案件编号：（201 ）京促调字第 号 与 争议案
接受选定/指定声明
本人确认接受选定/指定，作为题述调解案之调解员。本人确知《北京多元调解发展促进会调解中心调解规则》的要求，并能够按照要求履行调解员的职责。
独立性声明
（如果您接受选定/指定，请在如下选项中作出选择）
□ 本人声明本人独立于题述案各方当事人，并将公平调解案件。本人同时确认，就本人所知，不存在可能引起当事人对本人的独立性或公正性产生合理怀疑的任何事实或情况。
或
□ 本人声明，虽然本人认为在接受选定/指定前无《北京多元调解发展促进会调解中心调解规则》及《北京多元调解发展促进会调解中心调解员守则》规定的必须回避的情形，并保证独立、公正、高效、勤勉地履行调解员的职责，但鉴于本人与当事人/当事人代理人存在如下可能引起当事人对本人公正性或独立性产生怀疑的情形，故给予披露：
披露义务
在调解程序进行中，如果本人知悉新的可能引起当事人或其代理人对本人独立性或公正性产生怀疑的情形，本人将继续履行披露义务。
调解员：
年 月 日
