（ ）京促调字第 号
申 请 人：
法定代表人：
住所地：
被申请人：
法定代表人：
住所地：
申请人 与被申请人 就合同争议案，各方当事人同
意适用北京市高级人民法院立案阶段委托调解机制，将 争议交由北京多元调解发展促进会调解中心（以下简称调解中心），调解中心接受北京市 区人民法院委托，并适用北京多元调解发展促进会《调解规则》的规定启动调解程序。在调解员***主持调解下，达成本协议。
履行协议的方式：
履行协议的地点：
履行协议的期限：
本协议经本案当事人签字、盖章，调解员签名，特邀调解机构盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式 份，由当事人各执一份，调解机构留存一份，具有同等效力。
申请人（签字或盖章） 被申请人（签字或盖章）
年 月 日 年 月 日
调解员（签字或盖章） 调解机构（盖章）
年 月 日 年 月 日
