北京市 人民法院：
本机构于 年 月 日收到贵院委托至本机构进行立案审查阶段调解的关于当事人 和 之间的 纠纷一案，因下列事项（ ）而终止调解，特通知贵院。
1、在调解组织主持下，各方在约定或规定期内未达成调解的；
2、该纠纷不适宜由首都调解组织继续调解的；
3、当事人书面声明终止调解程序。
报告内容：
一、双方最终调解分歧情况；
二、双方无争议事实记载；
三、其他需要向法院提示的情况（如案件存在虚假、恶意诉讼的可能性，案件涉及群体性、社会热点以及其他敏感性因素）。
调解组织：
年 月 日
本调解员于 *年*月*日接到贵中心委托进行立案审查阶段调解的，关于**** 和****合同纠纷案，现将调解未果情况报告如下：
本案受理调解后，调解员及时认真阅卷，于 *年*月*日，采取面对面的调解方式组织双方进行和解，双方当事人对***的事实均认可，但对未能支付的原因分歧较大，经调解员做工作，申请方****同意与被申请方******继续协商并提供审计所需材料。调解会后双方又自行进行了沟通，鉴于已超过调解期限，且申请方*****未向秘书处提交延期调解申请书，本案故做调解未果处理。
特此报告
特邀调解员： ****
* 年 *月*日
北京多元调解发展促进会调解中心
地址：北京市东城区珠市口东大街1号新阳商务楼B座4层
电话:67091800 传真: 67080006 邮编: 100062
