（201 ）京促调字第 号
申 请 人：
住 所 地：
被申 请人 ：
住 所 地：
申请人 与被申请人 就 争议案，各方当事人同意将该争议交由北京多元调解发展促进会调解中心（以下简称调解中心），调解中心接受当事人申请，并适用北京多元调解发展促进会《调解规则》的规定启动调解程序。在调解员主持调解下，申请人、被申请人双方经友好协商，在平等自愿的基础上，达成如下协议：
履行协议的方式：
履行协议的地点：
履行协议的期限：
本协议经本案当事人签字、盖章，调解员签名，特邀调解机构盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式四份，由当事人各执一份，调解机构留存一份，具有同等效力。
申请人： 被申请人：
年 月 日 年 月 日
调解员 ： 调解机构：
年 月 日 年 月 日
